برای برخی از بیماران اطفال، درمان دندان نشان دهنده یک رویداد ناخواسته است و به طور کلی شامل درد، ترس و اضطراب است. تکنیک هایی که رفتار را هدایت می کنند و اضطراب را کاهش می دهند برای دستیابی به درمان ایمن و موثر بسیار مهم هستند. برای دندانپزشک مهم است که قبل از درمان با بیمار کودک خود آشنا شود که به بهبود تجربه کودک کمک می کند. حداقل دندانپزشک باید در مورد بازدیدهای قبلی دندانپزشکی و رفتار کودک در این ملاقات ها سوال کند. رفتار طرد کننده و اضطراب دندانی در موقعیت دندانپزشکی به طور قابل توجهی با تجربیات آسیب زای قبلی و کشیدن دندان قبلی مرتبط است. هدایت رفتاری فرآیندی نیست که فقط دندانپزشک و کودک را شامل شود، بلکه تکنیک های سیستماتیکی است که در آن موفقیت به توانایی دندانپزشک در برقراری ارتباط با والدین، کودک و کارکنان بستگی دارد. دندانپزشک برای انتخاب مناسب ترین تکنیک برای هر کودک نیاز به تجربه و آموزش دارد، با توجه به ترس، شخصیت و تجربیات قبلی او، پرسشنامه ها و نظرسنجی های متعددی وجود دارد که می تواند به جمع آوری اطلاعات در مورد ترس، اضطراب و خلق و خوی کودک کمک کند، اما اثربخشی بالینی آنها هنوز تعریف نشده  است.

در مجموع روش هایی برای هدایت رفتاری در کودکان در دندانپزشکی وجود دارد که در ادامه به آنها می پردازیم :

تکنیک های اصلی هدایت رفتار (Basic Behavior Guidance Techniques)

هدایت رفتاری با استفاده از ارتباطات و راهنمایی ارتباطی (Communication and communicative guidance)

ارتباطات پایه و اساس کل تکنیک های راهنمایی رفتاری اساسی را نشان می دهد، تمام درخواست ها و دستورات باید تحت اللفظی، مستقیم، مختصر و مناسب برای سطح درک کودک باشد. دندانپزشک باید از دستورات “نباید” به ویژه برای کودکان نوپا و پیش دبستانی به دلیل عدم رشد در مهارت های پردازش زبان پرهیز کند. برای دستیابی به همکاری موفق، دندانپزشک باید خطوط ارتباطی باز با کودک را بیابد و آنها را در تمام وقت ملاقات نگه دارد.  دستورالعمل برقراری ارتباط با کودکان مستلزم لحن صدای آرام و بدون هیچ توضیح اضافه و گسترده ای است که اثر گذاری چندانی ندارد.

هدایت رفتاری با تکنیک Tell-Show-Do (TSD)

(TSD) یکی از محبوب ترین تکنیک های مدیریت رفتار است که در آن مطب دندانپزشکی بیمار به عنوان یک محیط غیرتهدید کننده معرفی می شود. ابتدا به کودک در مورد روش و ابزار به شیوه ای دوستانه گفته می شود. به عنوان مثال، light curing را می توان “چراغ قوه” نامید. سپس به کودک اجازه داده می شود که مواد یا ابزار را ببیند، لمس کند یا بو کند، در نهایت کودک تحت عمل قرار می گیرد. این تکنیک برای کودکانی که توانایی برقراری ارتباط دارند توصیه می شود.

هدایت رفتاری با تقویت مثبت (Positive Reinforecment)

تقویت مثبت راهی برای ترویج رفتار مثبت از طریق پاداش است و به طور کلی پذیرفته شده است. تقویت مثبت اجتماعی زمانی مؤثرتر است که بر رفتار مشارکتی متمرکز شود. مانند “ممنون که اینقدر آرام نشستی و دهانت را باز کردی” مانند این اظهار نظر متمرکز، کودک را برای ادامه رفتار مورد نظر تشویق می کند.

هدایت رفتاری غیرکلامی (Nonverbal behavior guidance)

این تکنیکی است که به تقویت و هدایت رفتار با تماس مناسب، حالات چهره، زبان بدن و وضعیت بدن بستگی دارد. تمرین‌کننده توجه می‌تواند از این فرم ارتباطی برای کمک به شکل‌گیری رفتار ایده‌آل در کودک استفاده کند. تماس چشمی، لبخند زدن و لحن شادی‌بخش به کودک این را می‌رساند که دندانپزشک مطمئن است که کودک از بازدید لذت خواهد برد. یک پزشک باید به خاطر داشته باشد که تجهیزات محافظ شخصی (PPE) مانند ماسک پزشکی و محافظ چشم ممکن است حالات صورت دندانپزشک را پنهان کند و باید هنگام استقبال از کودک (PPE) را خارج کند. کودکان بین 7 تا 10 سال که روی شانه شان نوازش شده بود، نسبت به کودکانی که این لمس را دریافت نکردند، رفتار بی قراری کمتری نشان دادند. آنها همچنین استقبال بیشتری از این بازدید را گزارش کردند. کودکان بسیار خردسال ممکن است نشانه‌های غیرکلامی را اشتباه تفسیر کنند، یک مطالعه گزارش داد که بیماران 3 ساله نسبت به بیماران (6 تا 9 ساله) در تشخیص صحیح احساسات مربوط به حالات چهره به طور قابل‌توجهی دقت کمتری داشتند. علاوه بر این، بیماران 3 ساله به احتمال بیشتری  شادی و عصبانیت را با حس غمگین بودن دندانپزشک اشتباه می گیرند.

هدایت رفتاری با تکنیک حواس پرتی (Distraction)

در میان تمام تکنیک های هدایت رفتار در دندانپزشکی کودکان، حواس پرتی بیشترین تحقیقاتی را دارد که از اثربخشی آن حمایت می کند. یک مرور کاکرین از مداخلات روان‌شناختی برای درد رویه‌ای ناشی از سوزن در کودکان شواهد قوی حاکی از حواس‌پرتی را نشان می‌دهد.  مکالمه شکل اصلی حواس‌پرتی است و حواس‌پرتی فیزیکی می‌تواند مانند درخواست از کودک برای چرخاندن پاهایش در حین تزریق مفید باشد. دندانپزشک ممکن است از دستیاران یا والدین برای پرت کردن حواس بیمار، چه از طریق داستان گویی یا انجام یک بازی، استفاده کند. مطالعه ای وجود دارد که از پوسترها و داستان های کمکی استفاده کرده است و نشان می دهد که رفتارهای مزاحم و مضطرب کاهش می یابد. مطالعاتی وجود دارد که دستگاه‌های سمعی بصری مانند عینک‌های بسته بندی شده و گزارش‌هایی که در ارتقای رفتار مشارکتی مؤثر هستند، آزمایش شده‌اند. ممکن است موفقیت این نوع دستگاه‌ها به دلیل توانایی مسدود کردن محرک‌های ناراحت‌کننده باشد.

هدایت رفتاری با تکنیک کنترل صدا (Voice control)

کنترل صدا وسیله ای است که دندانپزشک در آن تن صدا و/یا میزان صدا را تعدیل می کند تا توجه و همکاری بیمار را جلب کند. در کنترل صوتی، دستورات باید محکم و با حالت چهره منعکس کننده پیام باشد. اگرچه صدای نرمال هم می تواند موثر باشد، (گرین باوم و همکاران) دریافتند که صدای بلند در کاهش اختلالات مؤثرتر است.

هدایت رفتاری با ارائه تصاویر مثبت قبل از مراجعه به دندانپزشکی (Positive pre-visit imagery)

یک تکنیک جدید به دستورالعمل های AAPD اضافه شده است. این تکنیک شامل نشان دادن تصاویر مثبت به کودکان از دندانپزشکی قبل از مراجعه به دندانپزشکی است. دو تحقیق نشان داده اند که قرار دادن کودکان در معرض تصاویر مثبت در مورد دندانپزشکی به طور قابل توجهی اضطراب را در مقایسه با تصاویر خنثی به حداقل می رساند. در حالی که مطالعه دیگری تفاوت معنی داری را پیدا نکرد.

هدایت رفتاری با مشاهده مستقیم (Direct observation)

مشاهده مستقیم به مدل سازی مفهوم و یادگیری اجتماعی با اجازه دادن به کودک برای مشاهده یک بیمار کودک مشارکتی که تحت درمان دندانپزشکی است، بستگی دارد. بهتر است از مدل سازی برای کودکانی استفاده شود که قبلاً هیچ مراجعه ای به دندانپزشکی نداشته اند. ملامد و همکاران در یافتند مشاهدات می تواند به صورت زنده یا با نمایش ویدئو باشد. هنگامی که کودکان فیلمی از کودک علاقه مند را در طول قرار ملاقات دندانپزشکی تماشا کردند، رفتار منفی کمتری را مشاهده کردند و پاداش دریافت کردند.

هدایت رفتاری در حضور/غیبت والدین (parental presence/absence

تمایل کودک به حضور والدین ممکن است به عامل مهمی برای مدیریت رفتار تبدیل شود. برای کودکان خردسال 41-49 ماهه، جدا کردن آنها از والدینشان توصیه نمی شود. به گفته کمپ و همکاران، جدایی از والدین از کودک چندین مشکل رفتاری را حل می کند. زیرا کنار گذاشتن والدین به دندانپزشک اجازه می‌دهد بدون هیچ گونه دخالتی با کودک ارتباط برقرار کند. در طول ملاقات های اولیه، کودک نباید از والدین جدا شود زیرا حضور آنها ممکن است به پیش بینی رفتار کودک در آینده کمک کند.

هدایت رفتاری با بازسازی حافظه (memory restructuring)

بازسازی حافظه به عنوان تکنیکی برای جلوگیری از ترس و اضطراب پس از یک تجربه دندانپزشکی بد پیشنهاد شده است. این تکنیک دارای چهار عنصر خاص است: یادآوری بصری، شفاهی، مثال‌های عینی و احساس موفقیت. پیکرل و همکاران در یک مطالعه روی بیماران 6-9 ساله، دریافتند این تکنیک باعث بهبود رفتار کودک و تغییر خاطرات منفی می شود.

هدایت رفتاری با ساتفاده از آرامبخش اکسید نیتروژن (Nitrous Oxide Sedation)

آرام‌بخشی (N2O/O2) تکنیک دارویی استنشاقی است که رفتار کودکانی را که دارای اضطراب خفیف تا متوسط ​​هستند بهبود می‌بخشد. استفاده از N2O/O2 همراه با تکنیک‌های هدایت رفتار ارتباطی مانند TSD، تقویت مثبت و حواس‌پرتی مهم است. نلسون و همکاران دریافتند که کودکان با کنترل پر تلاش با موفقیت بیشتری با اکسید نیتروژن آرام می‌شوند. معمولا N2O/O2 به راحتی توسط والدین پذیرفته می‌شود.

تکنیک های ارتباطی جایگزین در هدایت رفتاری

هدایت رفتاری با  تکنیک فرار (Escape)

به طور معمول فرار به معنی متوقف شدن عمل در حفره دهان است بدون بلند شدن از صندلی. دو نوع فرار وجود دارد : احتمالی و غیر احتمالی. پرکاربردترین فرم این است: «اگر می‌توانید بی‌حرکت بمانید تا من تا 10 بشمارم، می‌توانیم استراحت کنیم. آلن و همکاران موفقیت خود را با این روش در کودکان ناهمکار پیش دبستانی نشان داده اند.

با هدایت رفتاری حساسیت زدایی (desensitization)

حساسیت زدایی قرار گرفتن در معرض محرک های ترس آور به شیوه ای پیش رونده است که با کمترین مزاحمت شروع می شود. خود بیماران ترس های خود را شناسایی می کنند، تکنیک های آرام سازی به آنها آموزش داده می شود و به تدریج در معرض موقعیت هایی قرار می گیرند که بیشتر از آنها می ترسند. این تکنیک در طولانی مدت در کاهش ترس از دندان موثر است.

هدایت رفتاری با درمان معوق (Deferred treatment)

جایگزینی که اغلب نادیده گرفته می شود، به تعویق انداختن درمان است. هنگامی که رفتار بیمار مانعی برای مراقبت مؤثر و ایمن، بدون نیاز به اورژانس باشد، به تعویق انداختن قرار ملاقات جایگزین معتبری خواهد بود.

تکنیک های هدایت رفتاری پیشرفته

گاهی اوقات تکنیک های راهنمایی رفتاری اولیه برای دستیابی به مراقبت کامل و ایمن از دندان کافی نیست. این ممکن است به دلیل سن کم کودک، نیازهای خاص، سرکشی بیش از حد یا ترس شدید باشد. در این موارد لازم است والدین را به بحث در مورد جایگزین های احتمالی راهنمایی رفتاری پیشرفته دعوت کنیم تا بتوانند تصمیمی آگاهانه بگیرند.

هدایت رفتاری با تکنیک تثبیت حفاظتی (protective stabilization)

تثبیت حفاظتی به عنوان «هر روش دستی، وسیله فیزیکی یا مکانیکی، مواد یا تجهیزاتی که توانایی بیمار را در حرکت آزادانه دست‌ها، پاها، بدن یا سر خود بی‌حرکت می‌کند یا کاهش می‌دهد» تعریف می‌شود. برای جلوگیری از صدمات در طی اقدامات دندانپزشکی استفاده می شود و به فعال و غیرفعال طبقه بندی می شود. در نوع فعال، والدین، دندانپزشک یا دستیار به تثبیت بیمار کودک کمک می کنند، تثبیت فعال معمولاً برای دوره های کوتاه مدت استفاده می شود، به ویژه زمانی که رفتار مخرب غیرمنتظره رخ می دهد. تثبیت غیرفعال به استفاده از دستگاهی برای محدود کردن حرکت بیمار بستگی دارد، مانند (بندهای Papoose® board Posey®، نوارهای Velcro®، کمربند ایمنی) همه تکنیک های پیشرفته نیاز به آموزش بالینی، رضایت آگاهانه مستند خاص دارند.

هدایت رفتاری با استفاده از آرام بخش و بیهوشی عمومی (sedation & general anesthsia)

آرام‌بخشی یک تکنیک مدیریت رفتار دارویی است، سه سطح آرام‌بخشی وجود دارد. آرام‌بخشی حداقل یک حالت القای دارویی است که طی آن بیماران به طور معمول به دستورات کلامی پاسخ می‌دهند بدون اینکه تأثیری بر عملکردهای تهویه و قلبی عروقی نداشته باشند. آرام‌بخشی متوسط، افسردگی نسبی هوشیاری است و بیماران به طور هدفمند به دستورات کلامی واکنش نشان می‌دهند. آرام‌بخشی عمیق یک حالت کنترل‌شده از آرام بخشی است که در آن بی‌هوشی کنترل شده است. بیمار به راحتی برانگیخته نمی شود و درجه ای از فقدان رفلکس های محافظ وجود دارد. راه های تجویز آرام بخش استنشاقی (نیتروز اکسید)، روده ای (خوراکی یا رکتوم) و تزریقی (داخل عضلانی، زیر جلدی، زیر مخاطی، داخل بینی یا داخل وریدی) است.

در برخی موارد، درمان دندان تحت بیهوشی عمومی (GA) عملی ترین و مقرون به صرفه ترین نوع درمان است. بیماران خاصی که نمی توانند درمان سنتی دندانپزشکی را تحمل کنند، فقط می توانند تحت GA درمان شوند، مانند کودکان بسیار خردسال، یا افرادی که از نابالغی یا ناتوانی جسمی، ذهنی، شناختی یا عاطفی رنج می برند یا آنهایی که دارای اضطراب شدید هستند که نیاز به توانبخشی گسترده دارند با استفاده از GA درمان می شوند.

نتیجه

می‌توانیم ملزومات دندانپزشکی برای کودکان را با بیان این جمله خلاصه کنیم که «وظیفه دندان‌پزشکان همان است که یک نسل پیش بود: ارائه مراقبت‌های دندان‌پزشکی کامل برای کودکانی که رفتارشان ممکن است از همکاری تا خصمانه تا سرکشی متغیر باشد.»  هدایت رفتاری هنر شناخت پیچیدگی های خلق و خوی کودکان و دندانپزشکان، نگرش والدین و نیازهای مختلف درمانی برای ایجاد یک برنامه درمانی بهینه برای رفع بهترین نیازهای کودک است.

مینا احسان

مشاهده تمامی مطالب نویسنده