کامپوزیت ماده ای هم رنگ دندان است که برای ترمیم دندان پوسیده از آن استفاه می شود. مهم ترین نکته در مورد کامپوزیت تکنیک سنسیتیو بودن آن است. و خیلی به دندان پزشک وابسته است که چطور آن را کار  کند. بهترین تکنیک کار با کامپوزیت، تکنیک لایرینگ می باشد. ما در این مقاله قصد داریم در مورد کامپوزیت و تکنیک کار با آن صحبت کنیم.

انسان ها در طول تاریخ زندگی خود کم و بیش به اهمیت دندان ها پی برده بودند، و یک سری کارها برای جایگزینی دندان های از دست رفته خود انجام می دادند مانند بریجی که در مصر باستان کشف شده و برای یکی از فرعون های مصر کار شده بوده.

با پیشرفت علم و شروع انقلاب صنعتی، دسترسی انسان ها به مواد قندی و شکر بیشتر شد و میزان شیوع پوسیدگی هم در بین انسان ها بیشتر شد، لذا نیاز به موادی برای جایگزینی دندان های پوسیده بیشتر از پیش احساس می شد. نخست آمالگام ساخته شد و با آن دندان ها را ترمیم می کردند. ویژگی های خیلی خوبی داشت، مانند compressive strength بالا. اما برای پر کردن دندان با این ماده نیاز بود که خیلی از بافت سالم دندان برداریم و نیز اینکه زیبایی نداشت. بنابراین علم به فکر ماده ای جایگزین برای آن افتاد. تا این که کامپوزیت ساخته شد. که همه ما کم و بیش با ویژگی های آن آشنایی داریم.

کامپوزیت حاوی مواد مختلقی می باشد که یکی از این مواد فیلر ها می باشند. هر چه فیلرها بیشتر و بزرگ تر باشند، compressive strength کامپوزیت نیز بیشتر می شود و تا جایی که به compressive strength آمالگام نیز برسد. در این صورت می توانیم آن را برای ترمیم دندان های خلفی نیز به کار بگیریم. چیزی که ما دندان پزشکان عمدتا با آن مشکل داریم این است که کامپوزیت نمی تواند برای دندان های خلفی استفاده شود، اما آزمایش ها نشان داده اند که کامپوزیت های با فیلر بالا به حدی از compressive strength می رسند که برای نیروهای موجود در دهان ما جواب گو می باشند.

همان طور که گفتیم چیزی که در مورد کامپوزیت خیلی مهم است تکنیک سنسیتیو بودن آن است و خیلی به دندان پزشک وابسته است. و نیز باید خیلی هواسمان به ایزولیشن باشد تا بزاق بیمار به کامپوزیت برخورد نکند.

حال به بررسی ایندیکیشن ها و کانترایندیکشن های کامپوزیت می پردازیم.

ایندیکیشن های ترمیم با کامپوزیت

Indication های اصلی کامپوزیت برای ترمیم پوسیدگی class III,IV,V است. کلاس III که قسمت proximal را درگیر نماید و اگر به لبه incisal هم رسیده باشد کلاس IV محسوب می شود. کلاس V مثل دندان کانینی که یک سوم سرویکال دچار پوسیدگی شده است.

• crown fracture: در اثر تروما در دندان های anterior شایع است )خصوصا در کودکان(.
• NCCL (noncarious cervical lesion): ضایعات غیر پوسیده ای که در

ناحیه cervical هستند. مانند erosion، abrasion

Contraindications

کامپوزیت راه حل تمام مشکلات نیست .برخی تصور می کنند چون کامپوزیت گیر بهتر و retention  خوبی دارد و باند به دندان می دهد همه جا باید جایگزین آمالگام شود اما برخی مواقع failure های آن زود اتفاق می افتد ; پس در contraindication باید خیلی دقت کنیم.

وقتی نتوانیم محیط را خوب ایزوله و خشک نگه داریم

کامپوزیت بسیار حساس تر از آمالگام است )در مورد آمالگام اگر بیمار دهانش را باز و بسته کرد می توانیم کار را ادامه دهیم ولی راجع به کامپوزیت اگر بزاق روی کامپوزیت بیاید چون نمی توانیم لایه بعدی کامپوزیت را بچسبانیم باید از اول شروع کنیم.(

• وقتیبخشیاز cavosurface روی dentin باشد؛ باند کامپوزیت به enamel بسیار قوی است اما باند آن به dentin اصلا reliable نیست و به مرور زمان این باند احتمالا جدا می شود، leakage می دهد و پوسیدگی اتفاق می افتد  )در NCCL ها که در قسمتgingival  دیگر enamel وجود ، به CEJ رسیده ایم و عاج یا cementum داریم(.

مزایای کامپوزیت:

• Esthetic: اولین و مهم ترین مزیت است به دلیل رنگ های متنوع و match شدن خوب با دندان.

Conservative in tooth structure removal: لازم نیست به اندازه حفرات آمالگام از ساختار دندانی برداریم )برای ترمیم کلاس 3با آمالگام نمی توان فقط پوسیدگی را برداشت باید حتما به سمت palatal دندان extend کنیم؛ در class II گاهی اوقات برای retention

کافی باید از سطح occlusal هم برداریم(  در دندان های خلفی اگر حفره خیلی وسیع بود به سمت ترمیم با آمالگام می رویم چون باند کامپوزیت جوابگوی retention مورد نظر نیست.(

• Preparation برایکامپوزیتخیلیآسانترازآمالگاماست: تراش حفرات کامپوزیت از اصول خاصی پیروی نمی کند و پیچیدگی ندارد ولی مراحل قرار دادن ترمیم کامپوزیت پیچیده تر است و نیازمند دقت بیشتری می باشد.
• having low thermal conductivity: کامپوزیت هدایت حرارتی پایین تر و کمتری دارد.
• Used almost universally : تقریبا در بیشتر موارد اگر شرایطی که گفتیم برقرار باشد )ایزوله خوب و باید قابل قبول باشد( می توانیم از کامپوزیت استفاده کنیم
• Bonded to tooth structure: به ساختار مینای دندان باند می شود.

repairable  است

معایب کامپوزیت:

• مهم ترین مشکل ایجاد gap و polymerization shrinkage است که باعث پوسیدگی recurrent می شود

در بسیاری از ترمیم های کلاس 2 خلفی اتفاق می افتد؛ کف gingival روی عاج بوده و از همین ناحیه leakage داده است.  در صورتی که بیمار فالو نشود ، ناحیه پوسیدگی به پالپ اکسپوز می شود.

تشخیص این پوسیدگی از طریق رادیوگرافی bitewing صورت می گیرد.

چسبیدن کامپوزیت به قلم در هنگام apply کردن و عدم insertion خوب می تواند باعث ایجاد gap شود.

احتمال ایجاد marginal staining و crack هایی در سطح انامل به علت فشار های اکلوزالی وجود دارد.

حساسیت پس از درمان در کامپوزیت ها بیشتر است  )مونومر پلیمریزه نشده در کامپوزیت می تواند پالپ را حساس کند(

• زمان و هزینه بیشتری باید صرف آن کنیم ، کار کردن با آن ، ایجاد کانتکت و مراحل Finishing و polishing کامپوزیت سخت تر است.
• مهارت و تکنیک بالایی میخواهد.
• سایش اکلوزالی کامپوزیت نسبت به آمالگام بیشتر است )البته نه در کامپوزیت های امروزی!(
• ضریب انبساط خطی کامپوزیت بیشتر است . مثلا زمانی که یک مایع داغ استفاده می کنید باعث می شود میزان انبساط و انقباض کامپوزیت شما نسبت به دندان خیلی متفاوت باشد و باعث ایجاد gap بین دندان و ترمیم شود.

پیش از ترمیم باید چه کارهایی باید انجام دهیم؟

تزریق بی حسی:  علاوه بر آرام بخشی باعث کاهش بزاق می شود و اگر bleeding نیز داشته باشیم به دلیل وجود اپی نفرین آن را نیز کم می کند

ارزیابی آکلوژن بیمار:

همیشه یک دندان پزشک خوب! باید بداند که آکلوژن دندان بیمار به چه صورتی قرار گرفته است( گاهی اوقات cavity که می خواهیم بزنیم مارجینش دقیقا جایی می افته که با دندان فک پایین بیمار برخورد می کند و این موضوع در دوام و استحکام ماده ترمیمی میتونه مشکل ساز باشه پس در طراحی تراش بهتره کمی مارجین را جابجا کنیم.(

در همین مرحله ارزیابی اولیه بعد از آکلوژن ، رنگ دندان مریض را انتخاب کنید) خیلی از مواقع بعد از کامپوزیت زدن نمی دانید چه رنگی بزنید و بعد چون ایزوله کرده اید و رابردم یا رول پنبه گذاشته اید و نیم ساعت کار کردید ساکشن گذاشتید دندان ها دهیدراته و خشک شده اند و این باعث می شود که رنگ دندان تغییر کند و سفید تر می شود و ما به دلیل خطای دید رنگ سفید تر انتخاب می کنیم و بعد از ترمیم متوجه این تغییر رنگ می شویم. پس باید در مرحله مناسب رنگ را انتخاب کنیم(

باید ناحیه را ایزوله کنیم: با استفاده از رابردم) بهترین راه( ، دهان باز کن و یا رول پنبه )بیشتر در فک بالا(

Pre-wedging : قبل از این که تراش را شروع کنیم یک wedge در ناحیه ای که می خواهیم تراش دهیم قرار دهیم.

این مرحله باعث کاهش آسیب به دندان کناری میشود و چون بستن کانتکت با کامپوزیت سخت است ، وقتی این کار را میکنیم می توانیم از همان اول یک جداسازی انجام دهیم و باعث بسته شدن contact شویم.

مراحل تراش اولیه کامپوزیت

ایجاد access

برداشت پوسیدگی

ایجاد convenience form

پس از ایجاد access پوسیدگی ها را برمی داریم.

سپس convenience فرم ایجاد میکنیم تا دسترسی کافی برای قرار دادن کامپوزیت درون cavity داشته باشیم.

چند نکته در مورد preparation های کامپوزیت:

Beveling: در ترمیم کامپوزیتی مثل آمالگام لازم نیست cavosurface مارجینمان 90 درجه و butt-joint باشد این جا برعکس است و باید bevel دهیم یعنی باید 90 درجه بودن و تیزی آن را بگیریم.

bevel کردن چه کمکی به ما می کند ؟

• سطح را زیاد می کند.
• سر enamel rod ها را expose می کند تا باند محکم تری داشته باشیم یعنی retention زیاد می شود .
• باعث افزایش زیبایی می شود)مارجین بین کامپوزیت و دندان کمتر دیده میشود(

bevel را چگونه ایجاد کنیم؟

فرز های الماسی flame و فرز round برای bevel دادن مناسب اند. در مورد تراش کامپوزیت می خواهیم از فرزی استفاده کنیم که سطح آن rough باشد فرز های زبری مثل الماسی دور سبز باند بهتری می دهند و موجب افزایشretention می شوند .

عرض bevel بر اساس وسعت حفره انتخاب می شود ،هر چه cavity بزرگتر باشد، retention بیشتری نیاز داریم پس bevel می تواند وسیع تر

شود و هر چه نیاز های esthetics ما بیشتر باشد bevel وسیع تری ایجاد می کنیم. زاویه bevel ،چهل و پنج درجه است .

گسترش cavity در ترمیم کامپوزیت دندان های anterior میتواند دقیقا به اندازه پوسیدگی باشد اما گاهی به خاطر ایجاد access مجبوریم مقداری extend کنیم. پس میزان پوسیدگی است که تعیین کننده گسترش تراش ماست.برخلاف آمالگام برای دندان های anterior لازم نیست bulk form ایجاد کنیم یعنی اصلا عمق دیواره axial از بالا تا پایین یکنواخت نیست .باید پوسیدگی را برداریم، اگر پوسیدگی خیلی وسیع باشد آنگاه قواعد امالگام را رعایت می کنیم.

معمولا retention form اولیه کامپوزیت با باندینگ اتفاق می افتد )باند میکرو مکانیکال (

فرز های الماسی چون سطح rough تری به ما میدهد، موجب افزایش retention میکرو مکانیکال می شود .) برای کیس های خیلی کمی ممکن است لازم شود از retentive groove ها استفاده کنیم که در در اکثر اوقات این موضوع با bevel وسیع تر حل می شود. (

تا حد ممکن باید سعی کنیم access را از lingual بزنیم ؛ دلیل اصلی آن esthetics است .

می توانیم مقداری از unsupported enamel ها را حفظ کنیم .)برخلاف امالگام که همه ی unsuppported ها را حذف می کردیم در کامپوزیت می توانیم بعضی از unsupported ها را بگذاریم به شرط اینکه خیلی شکننده نباشند.(

چگونگی access زدن:

فرز را تا حد ممکن نزدیک دندان کناری میگیریم و دقت میکنیم که آسیبی به آن نرسد.گردن فرز را به گونه ای می گیریم که در امبراژور قرار بگیرد، دست به سمت دندان سنترال برای رسیدن به پوسیدگی حداقل را برمیداریم.

در چه مواقعی access را از سمت facial میزنیم:

• وقتی پوسیدگی در سمت facial است! و اصلا به لینگوال نرسیده باشد .
• وقتی ترمیم قدیمی در سطح facial داریم و leakge داده است.
• گاهی اوقات alignment دندان ها خیلی به هم ریخته است و اگر بخواهیم از lingual باز کنیم مجبوریم ساختار خیلی زیادی برداریم.
• اگر شرایط برای هر دو سطح یکسان بود از سطحی که دسترسی بهتری داریم access را میزنیم.

حال نوبت به فیلینگ حفره می رسد. نخست باید اسید اچ را انجام دهیم که به این صورت است که 20 ثانیه اسید روی دندان می ماند سپس 20 ثانیه با آب و پس از آن 20 ثانیه با پوار هوا روی دندان می گیریم. حال با میکرو براش مقداری باندینگ به محل ترمیم می زنیم و پس از 20 ثانیه خیلی آرام آن را پوار می زنیم. دوباره باندینگ می زنیم و این دفعه پس از 20 ثانیه کیور می کنیم. حال نوبت کامپوزیت می رسد. باید از تکنیک لایرینگ استفاده کنیم. لایه اول را یک میلی متر می گذاریم چون که تیپ لایت کیور از آن فاصله دارد و باید ضخامت کم باشد تا پلیمریزیشن کامل صورت گیرد. لایه های بعدی را دو میلی متر می گذاریم. سپس فینیشینگ و پالیشینگ را انجام می دهیم.

مینا احسان

مشاهده تمامی مطالب نویسنده