تعریف: بلیچینگ یا  (bleaching) tooth whitening : پروسه ای است که با استفاده از مواد شیمیایی اکسید کننده -که از طریق سطوح دندانی به مینا و عاج نفوذ میکنند- دندانها دچار تغییر رنگ می شوند. رنگ دندان ترکیبی از خواص نوری مینا و عاج و پالپ است. برای یک درمان موثر شناخت علت تغییر رنگ اهمیت دارد. تغییر رنگ دندانها میتواند داخلی و یا خارجی باشد. که تکنیک های بلیچینگ آفیس برای هر کدام متفاوت است.

تغییر رنگ خارجی :

معمولا ناشی از تجمع و یا اتصال سطحی موادی مثل تنباکو، شراب قرمز، قهوه و چای یا داروهایی مثل کلرهگزیدین و مکمل های آهن و تانن ) جوهر مازو  tannin ( می باشد که باعث تغییر رنگ های مشکی، قهوه ای و سبز می شود.

تغییر رنگ داخلی :

• تروما به دندان در حال تشکیل
• دارو هایی مثل تتراسایکلین
• فلوروزیس
• بیماری هایی مثل:

Amelogenesis imperfecta

Dentinogenesis imperfecta

molar incisor hypomineralisation

• عوامل خارجی که باعث تغییر رنگ داخلی می شوند مثل باقی ماندن گوتا پرکا و یا سیلر بعد از RCT در pulp chamber و یا نفوذ مواد ناشی از کروژن آمالگام درون dentinal tubule ها
• Aging: : بیشتر ناشی از تشکیل عاج ثانویه و یا حتی نازک شدن مینا است.

عواملی که باعث تغییر رنگ خارجی مینا می شوند میتوانند توسط روش های پروفیلاکتیک تمیز شوند. در حالیکه رنگ دانه های ناشی از عوامل داخلی نیاز به پروسه های شیمیایی bleaching  دارند.

متداول ترین مواد برای  bleaching:

کرباماید پراکساید: بیشترین ماده ای است که در home bleaching kit یا بلیچینگ خانگی استفاده می شود .

آب اکسیژنه یا hydrogen peroxide: بیشترین فرمی که در office bleaching استفاده می شود.

در اثر شکستن مواد فعال آن، رادیکال های آزاد می توانند به دندان نفوذ کنند و باعث اکسیداسیون مولکول های پیگمان شوند) این رنگدانه ها در اثر شکستن تبدیل به مولکول های رنگی کوچک تری می شوند که بازتاب نور از آنها کمتر است.(

آب اکسیژنه یا H2O2 در غلظت های بالا سوزاننده است و باید توجه شود که نحوه ی استفاده از آنها صحیح باشد.

آفیس بلیپینگ روشی برای بلیچینگ دندان های وایتال است که از سال ۱۹۸۴ با استفاده از هیدروژن پراکساید ۷۰ درصد انجام میشده. با مشاهده ی کاستی هایی که درصد های بالای هیدروژن پراکساید داشت، درصد آن کاهش پیدا کرد و به درصد امروزی ۳۵ تا ۴۰ درصد رسید. از همان زمان، همراه بلیچینگ از یک منبع حرارتی مانند یک لامپ لایت کیور به عنوان source heat استفاده میشد.

موارد اندیکاسیون یا کاربرد آفیس بلیچینگ:

موارد اندیکاسیون بلیچینگ مشابه مواردی است که درباره ی بلیچینگ خانگی است اما آنچه که تفاوت بین این دو درمان را ایجاد می کند، مسئله ی زمان و هزینه است. اگر بیماری زمان کافی برای انجام درمان بلیچینگ خانگی را ندارد یا اینکه فکر می کنیم که بیمارهمکاری کافی برای انجام بلیچینگ خانگی را ندارد، ما استفاده از آفیس بلیچینگ را توصیه می کنیم. از طرف دیگر از آنجایی که در آفیس بلیچینگ time chair یا میزان وقتی که بیمار باید روی یونیت باشد بیشتر است و به دنبال آن هزینه ی بیمار افزایش می یابد،  باید در مورد این مسئله باید به بیمار آگاهی داد.

همچنین از آنجایی که نتیجه ی درمان قابل پیش بینی نیست و ما نمی توانیم پیش بینی کنیم که در طی یک یا دو جلسه درمان بلیچینگ چقدر دندان ها روشن تر می شود و با افزایش تعداد جلسات درمان هزینه هم افزایش پیدا می کند، این مسئله نیز باید با بیمار در میان گذاشته شود.

به طور معمول تعداد جلساتی که برای درمان آفیس بلیچینگ در نظر گرفته می شود، ۱ تا ۶ جلسه است. به طور متوسط سه جلسه ی درمانی را در نظر می گیریم و البته باید فواصل یک هفته ای را برای فروکش کردن حساسیت ایجاد شده در نظر بگیریم.

پروسه ی درمان:

قبل از شروع درمان حتما باید یک سری رادیوگرافی از دندان های مورد نظر تهیه شود؛ برای اینکه بتوانیم وجود پوسیدگی ها، ترمیم های معیوب و نزدیکی به شاخک های پالپی را شناسایی کنیم. وجود ترمیم هایی که seal مناسبی داشته باشند و یا مقادیر کمی از دنتین که در نواحی اینسیزال و سرویکال اکسپوز شده باشند، معمولا کانترایندیکاسیونی برای این درمان ایجاد نمی کند. حتما باید قبل از کار رنگ دندان ها با استفاده ازguide shade مشخص شود و فوتوگرافی قبل و حین درمان تهیه شود و سپس این تغییر رنگ در طول درمان فالو شود.

از آنجایی که ماده ی مورد استفاده در درمان ماده ای بسیار سوزاننده است، برای حفاظت از بافت های لثه ای از وازلین یا orabase می توان استفاده کرد. استفاده از رابردم برای این درمان بسیارضروری است. باید یک رابردم مناسب که leakage نداشته باشد را در محل قرار دهیم وleakage رابردم را با ریختن آب بر روی آن و چک کردن اینکه آیا قطرات آب از آن عبور می کند، بررسی کنیم. علاوه بر رابردم، امروزه یک سری رزین های لایت کیور هستند که به مانند یک سد عمل می کنند و می توانند از بافت های لثه ای محافظت کنند.

طی درمان آفیس بلیچینگ به هیچ عنوان از بی حسی موضعی استفاده نمی کنیم به این دلیل که میزان حساسیتی که بیمار گزارش می کند می تواند نقطه ی انتهایی درمان ما باشد، یعنی اینکه بیمار باید درد را گزارش کند تا ما به وجود آسیب پی ببریم و درمان را متوقف کنیم.

هم بیمار و هم کلینیسین باید از عینک محافظتی استفاده کنند.

سطح مینای دندان حتما باید تمیز باشد. می توانیم از پامیس و آب استفاده کنیم. تمیزی سطح مینای دندان هم از بابت تماس نزدیک ماده ی بلیچینگ با بافت دندانی و هم از بابت تعیین میزان وجود تغییر رنگها و در نهایت تعیین مقدار اثر ماده ی بلیچینگ اهمیت دارد. ماده ای که در درمان استفاده می شود، به طور معمول هیدروژن پروکساید است که معمولا درصد آن بین ۳۰ تا۴۰ درصد است. این ماده امروزه به صورت ژل هایی ارائه می شود که به وسیله ی سرنگ مخصوص یا اپلیکاتور پلاستیکی روی سطوح فیشیال دندان ها اعمال می شود. معمولا دندان های ۴ تا ۴ را به عنوان محدوده ی درمان در نظر می گیریم البته بسته به وسعت لبخند بیمار این محدوده می تواند متغیر باشد و دندان ۶ تا ۶ را هم در برگیرد.

مواد بلیچینگی که به صورت تجاری در دسترس هستند، ممکن است بصورت دو ژل باشند که توسط غشای حائل در یک سرنگ از هم جدا شده اند و برای اکتیو کردن این ماده باید این غشای حائل پاره شود و این دو ژل با هم میکس شوند. همچنین ممکن است به صورت دو بطری جدا باشد که بسته به توصیه ی کارخانه ی سازنده به نسبت مشخصی با هم میکس می شوند و ژل اکتیو می شود. سیستم های پودر و مایع نیز وجود دارند یعنی پودر با نسبت مشخصی با مایع مخلوط می شود و ژل بلیچینگ فعال حاصل می شود. باید درنظر بگیریم که این  دو بطری بودن ماده ی بلیچینگ به افزایش life shelf و مدت زمانی که هیدروژن پراکساید می تواند فعال باقی بماند، کمک می کند.

بعد از اینکه ژل بلیچینگ در مدت زمان کافی در تماس با دندان ها بود، ابتدا می توانیم با استفاده از یک گاز ژل  را از سطح دندان پاک کنیم و سپس با مقدار فراوانی آب دندان ها را شستشو دهیم. در مورد زمان اپلای کردن  ماده ی بلیچینگ به زمان توصیه شده توسط کارخانه ی سازنده و آستانه ی حساسیت بیمار توجه می کنیم. مثلا ممکن است کارخانه توصیه کرده باشد که ۱۵ دقیقه زمان لازم است تا ماده تاثیر خود را اعمال کند چرا که  آزادسازی رادیکال های آزاد اکسیژن طی ۱۵ دقیقه اتفاق می افتد. عامل دیگر آستانه ی حساسیت بیمار است؛ زمانی که ببینیم حساسیت دندان ها به حدی رسیده است که برای بیمار اذیت کننده است، ممکن است قبل از  زمانی که کارخانه توصیه کرده است درمان را تمام کنیم. ممکن است توصیه شده باشد که ماده ی بلیچینگ در  ۳ مرحله اپلای شود مثلا در ۳ مرحله ی ۱۵ دقیقه ای ماده روی دندان قرار داده شود که با توجه به توصیه ی  کارخانه ی سازنده ما از ماده استفاده می کنیم.

دندان ها را می توانیم در انتها خشک کنیم. بعضی رفرنس ها گفته اند که می توانیم پس از درمان با rubber cupهای خیلی نرم سطح دندان را پالیش کنیم به دلیل اینکه مواد بلیچینگ می توانند باعث خشونت های سطحی روی مینا و افزایش رنگ پذیری آن شوند. اما بعضی از منابع دیگر توصیه می کنند که حتی  از مسواک زدن روی سطح دندانها به علت خاصیت سایندگی آن خودداری شود تا زمانی که سطح مینا به علت  عوامل بزاقی ریمینرالیزه شود و به حالت اولیه برگردد و سپس می توان مسواک زد و یا پالیش  سطحی را انجام داد. بعد از شست وشوی ژل می توان از ماده ای مثل سدیم فلوراید یا یک ماده ی حساسیت زدا  مثل پتاسیم نیترات روی سطح دندان ها در همان جلسه استفاده کرد ولی به بیمار توصیه می کنیم که درمنزل  از ژل های حاوی فلوراید استفاده کند تا به کاهش حساسیت بعد از عمل کمک کند. استفاده از هرگونه ترمیم  باند شونده را روی دندان های بلیچ شده باید ۷ تا ۱۰ روز به تاخیر بیندازیم که به این علت است که رادیکال  های آزاد اکسیژن ممکن است در این زمان حضور داشته باشند و از پلیمریزاسیون کامپوزیت و باندینگ  جلوگیری کنند.

در مورد منابع نوری که در آفیس بلیچینگ استفاده می شود :

به طور کلی این منابع نور تاثیری در نتیجه ی نهایی درمان ندارند اما در افزایش سرعت بلیچینگ و کاهش  time chair و کاهش مدت زمان درمان موثر هستند.  یکی از منابع نوری conventional bleaching light است که مخصوص بلیچینگ است و درواقع از نور و  حرارت برای فعال کردن ماده ی بلیچینگ استفاده می کند. این منبع نور، حرارت بیشتری را نسبت به منابع  نوری دیگر مثل لیزر ایجاد می کند و باعث dehydration یا از دست دادن آب دندان می شود و ممکن است برای بیمار ناراحت  کننده باشد و باعث افزایش حساسیت شود. همچنین سرعت آن نسبت به منابع دیگر مثل لیزر کمتر است و  time chair بیشتری نیاز دارد.  لیزر آرگون و CO2 برای فعال کردن کاتالیست شیمیایی ماده ی بلیچینگ استفاده می شوند و می توان گفت که  اثر حرارتی ندارند چون دقیقا جذب رنگدانه ی خاص در ماده ی بلیچینگ می شوند و آن را از نظر شیمیایی  فعال می کنند.

به طور کلی مزیت استفاده از این منابع نوری بیشتر ترجیح بیمار و انگیزه دادن به بیمار است و بیشتر جنبه ی  تجاری و تبلیغاتی دارد؛ مثلا به بیماران گفته می شود ما با لیزر دندان شما را سفید می کنیم اما فاکتور موثر بر  نتیجه ی کلی و نهایی درمان، رعایت دقیق پروتکل درمان و نوع ماده ی بلیچینگی است که استفاده می کنیم.  منابع نوری می توانند زمان درمان time chair را کاهش دهند.

به طورکلی بررسی نتایج آفیس بلیچینگ را باید یک تا دو هفته به تاخیر بیاندازیم و بعد از ۱ تا 2 هفته نتیجه ی درمان را با قبل از بلیچینگ مقایسه کنیم چرا که دهیدراسیون می تواند باعث روشن شدن رنگ  دندان به میزان 3 تا 12 شود و بعد از یکی دو هفته ممکن است نتیجه ی درمان به حالت قبل برگردد . مخصوصا وقتی که از یک منبع نوری همراه درمان بلیچینگ استفاده می شود.

اتفاق ناگواری که حین بلیچینگ ممکن است رخ دهد، سوزش بافت های نرم دهان است که  علت آن استفاده ی نامناسب از ماده ایست که به عنوان سد بین ماده بلیچینگ و لثه استفاده می شود. این عارضه برای  بیمار بسیار دردناک است و عارضه ی جدی ممکن است ایجاد کند. درصورتی که حین درمان، هرگونه سوزش  بافت لثه ای یا مخاطی مشاهده شود، بلافاصله باید ماده ی بلیچینگ را برداریم و سپس رابردم یا تاپدم را  برداریم و با مقدار زیاد آب که میتواند همراه یا بدون جوش شیرین (برای خنثی کردن آب اکسیژنه) شستشو را  انجام می دهیم. از کلسیم هیدروکساید هم به جای جوش شیرین برای خنثی کردن اثرات پروکساید می توان  استفاده کرد؛ به این تزتیب که پودر کلسیم هیدروکساید را با آب یا سرم مخلوط کرده و روی محل سوختگی  قرار می دهیم. استفاده از سیمان موقت که حاوی زینک اکساید اوژنول است به عنوان پانسمان موقت در محل  سوختگی به تسریع بهبودی کمک می کند.

به طور کلی درمان بلیچینگ درمانی است که با استفاده از یک ماده ی شیمیایی مثل هیدروژن پراکساید یا یکی از ترکیبات این ماده برای دندان های تغییر رنگ یافته استفاده می شود، و هدف از این کار این است که از طریق اکسیداسیون یک سری پیگمان هایی را که باعث تغییر رنگ دندان ها شده اند، از بین ببریم و دندان ها را به رنگ اولیه بازگردانیم. البته بر حسب این که علت تغییر رنگ چه چیزی است میزان موفقیت درمان متفاوت است. بنابراین در اولین مرحله یک معاینه ی کلینیکی انجام می دهیم تا علت تغییر رنگ را شناسایی کنیم و درمان مناسبی را برای بیمار انتخاب کنیم.

معمولا تغییر رنگ هایی که ته رنگ زرد و قهوه ای دارند به بهترین شکل به درمان بلیچینگ پاسخ می دهند، اما تغییر رنگ هایی که ته رنگ خاکستری دارند میزان پاسخ دهی آن ها به درمان بلیچینگ سخت تر است.  کلا درمان بلیچینگ سختی خاصی ندارد و مهم ترین مرحله انتخاب بیمار است که باید بیماری را انتخاب کنیم که به درمان پاسخ دهد و از قبل این را به بیمار گوشزد کنیم که ممکن است آن طور که انتظار دارد به درمان پاسخ ندهد.

یکی از مواردی که باید بیمار را نپذیریم در مورد بیمارانی است که انتظارات غیر معقولی از درمان دارند و به احتمال زیاد از نتیجه درمان راضی نمی شوند، پس بهتر است که همین اول از پذیرش آنها اجتناب کنیم.

مینا احسان

مشاهده تمامی مطالب نویسنده