یکی از رایج ترین بیماری هایی که انسان امروزی با آن دست و پنجه نرم می کند دیابت می باشد. حدود 20 درصد از افراد جامعه درگیر این بیماری هستند، بنابراین حتما ما با بیمارانی که مبتلا به دیابت هستند مواجه می شویم. در این مقاله قصد داریم انواع دیابت را بررسی کنیم و تدابیری که یک دندانپزشک در مواجهه با این بیماران باید در مطب بیاندیشد را بیان می کنیم. علت اهمیت این بیماری در علوم پزشکی و دندانپزشکی، شیوع بالای آن است )مخصوصا با تغییر شیوه ی زندگی و افزایش چاقی).  از طرفی این بیماری complication های زیادی برای بیمار ایجاد می کند و علت مرگ و میر بسیاری از بیماران است و اجزای متابولیک و عروقی پیچیده ای دارد.  بنابراین هر دندانپزشکی باید با این بیماری و نحوه manage  کردن آن آشنا باشد.

نخست انواع دیابت را بررسی می کنیم:

دیابت ملیتوس (دیابت شیرین)

به طور طبیعی گلوکز سوخت اصلی سلول های بدن می باشد )مانند بنزین یک اتومبیل( اما زمانی که میزان آن از حد نرمال فراتر می رود، به آن بیماری دیابت ملیتوس یا دیابت شیرین گفته می شود.

در مقابل دیابت ملیتوس، در دسته بیماری های اندوکراینی، یک بیماری به نام دیابت بی مزه (diabetes insipidus) داریم که تنها تشابه آن با دیابت ملیتوس این است که بیمار دچار پرنوشی و پرادراری می شود )در واقع کلمه ی diabetes ریشه ی یونانی دارد که به معنی پر نوشی و پر ادراری است(. ولی این بیماری از نظر اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی و بروز و شیوع کاملا متفاوت است. دیابت بی مزه به کم کاری غده ی هیپوفیز و کمبود هورمون آنتی دیورتیک مربوط می شود، در حالی که دیابت شیرین به غده ی پانکراس و افزایش گلوکز خون مربوط می شود

به صورت نرمال قند خون بدن به واسطه ی هورمون انسولین کنترل می شود. این هورمون از غده ی پانکراس ترشح می شود و محرک اصلی ترشح آن، خود گلوکز خون است به طوری که با بالا رفتن گلوگز خون، در سلول های بتای پانکراس افزایش ترشح انسولین را داریم. سپس انسولین در اندام های هدف خود )کبد و سلول های ماهیچه ای و چربی(  تاثیر گذاشته و با مصرف گلوکز، قند خون را پایین می آورد. هم چنین کم شدن گلوکز باعث می شود سلول های آلفای پانکراس، گلوکاگون ترشح کنند و این هورمون روی کبد تاثیر گذاشته و باعث بالا رفتن مقدار گلوکز خون می شود. بنابراین هورمون اصلی کاهنده ی گلوکز در بدن، انسولین است که این هورمون با واسطه ی یک سری گیرنده ها در سطح سلول ها

کار خود را انجام می دهد.

به چه علت دیابت شیرین اتفاق می افتد؟

بالا رفتن گلوکز می تواند مربوط به عدم ترشح انسولین و یا مشکلی که در سلول های بتای پانکراس وجود دارد، باشد و یا اینکه مشکلی در سلول ها در مصرف گلوکز وجود دارد. پس هرگاه سلول های بدن نتوانند به طور مطلوبی از گلوکز خون استفاده کنند، دیابت شیرین رخ می دهد. بالا بودن گلوکز خون موجب تمایل بدن برای دفع آن شده و دفع گلوکز خون به واسطه ی ادرار باعث می شود بیمار دچار urination شده و حجم ادرارش زیاد شود و مایعات بدن دفع شوند. به طور کلی بیمار با هر نوع دیابت، به مرور بدنش دهیدره شده و الکترولیت ها

و مایعات بدنش را از دست می دهد.

انجمن دیابت آمریکا یک طبقه بندی از دیابت ارائه داده و آن را به ۴ type اصلی تقسیم می کند؛

Type 1 : مربوط به عدم ترشح انسولین است یعنی بیمار در ترشح انسولین از سلول های بتا به نحوی دچار مشکل است و علت آن می تواند به واسطه ی سیستم ایمنی بیمار و یا idiopathic باشد.

Type2 : حالتی است که بیمار از لحاظ ترشح انسولین مشکلی ندارد و مشکل در رسپتورهای سطح سلول هاست و سلول ها نمیتوانند از گلوکز استفاده کنند.

Other specific types : مربوط به دیابت هایی می شود که هیچ ارتباطی به تایپ های ۱ و ۲ ندارند یعنی در واقع مربوط به غدد اندوکراین دیگر و یا داروهایی که بیمار مصرف می کند؛ می شوند. مثلا بیماری با پرکاری تیروئید، قند خونش بالا می رود و یا اگر بیمار داروی کورتیکواستروئیدی مصرف می کند، گلوکز خونش بالا می رود که ربطی به دیابت تایپ ۱ و ۲ ندارد.

Gestational : در واقع هر نوع عدم تحمل گلوکزی است که در طول دوره ی بارداری اتفاق می افتد.

Type 1: همان طور که گفته شد، علت آن از بین رفتن سلول های بتای پانکراس است که نقش آن ها ساختن انسولین است بنابراین بیمار هیچ انسولینی در بدن ندارد یعنی در ابتدای بیماری ممکن است مقدار آن کم شود و به مرور کاملا از بین می رود. بنابراین تنها درمان این بیماران، تزریق انسولین جهت کنترل مقدار گلوکز خون است.

Type 2: برعکس نوع یک شروعش ناگهانی نیست. یعنی ممکن است بیمار سالها دچار بیماری باشد و خودش خبر نداشته باشد )شروع آهسته(. مشخصه ی آن این است که سلول های ماهیچه و چربی و سایر سلول های بدن رسپتورهایشان نسبت به انسولین مقاوم شده است. در

این بیماران ترشح انسولین نرمال است و حتی در اوایل بیماری ممکن است زیاد تر از حالت عادی باشد. اما به مرور زمان ممکن است پانکراس خسته شود(get tired ) و بدن دچار کمبود انسولین شود.

پس کنترل قند خون در این افراد مشکل است و درمان این بیماران داروهای خوراکی کاهنده ی قند خون است. اما پس از اینکه بیماری پیشرفت کند و سطح انسولین بدن افت کند و قند خون قابل کنترل نباشد، مجبور می شویم که برای این بیماران تزریق انسولین را هم تجویزکنیم.

ارزیابی پیش از عمل در بیماران دیابتی

فردی را دیابتی تلقی می کنیم که قند خونش مزمن و بلند مدت بالا باشد و این مورد بیشتر با تست HbA1c بررسی می شود. همان طور که می دانید دیابت دو دسته دارد:

تایپ 1 (وابسته به انسولین(: بیشتر در بچه ها و نوجوان ها و گاهی به صورت مادرزادی دیده می شود. خون این افراد به علت وجود فراوان گلوکز اسملاریته بالایی دارد که می تواند به سلول ها و ارگان های مختلف آسیب برساند. مثلاً آسیب به مونوسیت ها ، سلول های عصبی و یا آسیب به اندام های انتهایی و شبکیه چشم. از علائم روتین این تایپ، وجود گلوکز در ادرار، پرادراری ، پرنوشی است. تغییرات قند خون در این افراد زیاد است و گاهی تا ۳۰۰ –

400هم بالا می رود. در این افراد برای تولید ATP ، به جای قند، چربی های بدنشان تجزیه می شود که این مسئله باعث تجمع کتون بادی ها در بدن و در نتیجه کمای کتواسیدوز می شود. درمان یا کنترل این بیماری با دریافت انسولین و ایجاد تعادل بین کالری مصرفی ، میزان انسولین بدن و فعالیت روزانه میسر است.

تایپ 2 (غیر انسولینی): در این افراد انسولین تولید می شود اما یا فعالیت انسولین کم است یا گیرنده های انسولین دچار کاهش تعداد یا کاهش حساسیت نسبت به انسولین شده اند. معمولاً در سنین بالا و در افراد چاق بیشتر دیده می شود. مواردی که در تایپ یک به علت بالا رفتن قند خون دیده می شد؛ در این افراد کمتر دیده می شود. این تایپ با کنترل رژیم غذایی و گاهی با درمان دارویی قابل کنترل است.

خصوصیات دیابت نوع 2

۱ )  شروع آهسته

۲ ) شیوع خیلی بیشتر )نزدیک به ۹۵ ٪)

۳) معمولا با افزایش سن و چاقی دیده می شود .

۴) معمولا بیماران دچار کمای کتواسیدوز نمی شوند چون آنقدری انسولین دارند که دچار این مشکل نشوند. اما دهیدراسیون از دست رفتن مایعات در این بیماران هم وجود دارد. بنابراین دچار حالتی به نام hyperosmolar non ketotic acidosis می شوند که این حالت هم می تواند خطرناک باشد و معمولا زمانی رخ می دهد که هم سن و هم قند خون بسیار بالا رفته باشد (کنترل آن به هم ریخته باشد).

دیابت نوع 2 یک سری risk factor دارد:

– مهم ترین آنها ژنتیک و family history است.

– زیاد بودن وزن بیمار

– بالا رفتن سن

– خانم هایی که در دوران بارداری شان دچار دیابت شده اند )سابقه دیابت حاملگی(  یا اینکه

در دوران بارداری شان وزن جنین خیلی بالا رفته باشد یا اینکه جنین دچار سقط خود به خود

شده باشد .

– بیمارانی که ورزش نمی کنند  )کم بودن (Physical activity

ملاحظات درمانی

جلوگیری از Hypoglycemia: بیمار به علت تحمل استرس جراحی و درد که باعث افزایش مصرف قند خون می شوند؛ ممکن است با افت قند خون مواجه شود. پس بهتر است از قبل به بیمار توضیح بدهیم که قبل از کار دندانپزشکی، صبحانه مصرف شود. در مورد افراد تایپ1 توصیه می شود که بیمار صبح قبل از کار صبحانه نرمال خود را بخورد، دوز انسولین را مصرف کند اما در صورت مصرف NPH (از دسته (intermediateنصف میزان نرمال آن را مصرف کند.

طبق جدول از نظر مدت اثر سه نوع انسولین داریم:

دسته اول fast یا سریع اثر اند که به عنوان مثال نوع regular در این دسته قرار گرفته است. شروع اثر ۲ تا ۳ ساعته دارد و مدت اثر آن ۶ ساعت است. دسته دوم با اثر میان مدت هستند که NPH یکی از آنهاست. شروع اثر 8 تا 12 ساعته دارد و مدت اثرش

24 ساعت است. دسته سوم هم مدت اثر طولانی دارند.

در بیمارانی که انسولین مصرف می کنند معمولاً هم نوع سریع و هم نوع متوسط تجویز می شود تا قند خون در مواقع لزوم توسط نوع fast به سرعت کم شود و توسط نوع intermediate پایین نگه داشته شود. افرادی که داروی خوراکی مصرف می کنند مثل افراد تایپ ۲ ، صبح قبل از مراجعه مصرف دارو و صبحانه توصیه شود.

برای کار بر روی افراد دیابتی باید حواسمان باشد دیابت کنترل شده باشد و میزان  FBS و HbA1c چک شود. در غیر این صورت باید به پزشک ارجاع دهیم. برای این بیماران توصیه می شود مراجعه صبح باشد ، پروتکل های کاهش استرس انجام شود. مهمتر از همه کنترل  hypoglycemic  شدن بیمار است. در این شرایط بیمار تعریق دارد و بدنش سرد می شود، احساس تهوع، گرسنگی، افت فشار و گیجی دارد. درصورت مشاهده این موارد باید به بیمار یک منبع گلوکز بدهیم.

در شرایط دیابت کنترل شده ملاحظه خاصی نداریم اما باید سعی کنیم بیمار به سمت عفونی شدن نرود چون کنترل کردن عفونت در این بیماران مشکل است. گاهی عنوان می شود برای این بیماران پروفیلاکسی آنتیبیوتیک تجویز شود که البته نظرات مختلف وجود دارد. اگر بیمار دیابتی بعد از کار دندانپزشکی قادر به غذا خوردن نیست بهتر است انسولین طولانی مدتش را حذف  کنیم. البته برای قطع مصرف یا تنظیم دوز، مشورت با پزشک ضروری است.

مینا احسان

مشاهده تمامی مطالب نویسنده