در این مقاله می خواهیم در مورد پالپوتومی و پالپکتومی که دو تا از درمان های مختص اطفال هستند صحبت کنیم و ایندیکیشن های آن ها را توضیح دهیم و این که ببینیم باید برای چه دندانی پالپوتومی یا پالپکتومی انجام دهیم و برای چه دندانی انجام ندهیم.

هدف اولیه درمان پالپ حفظ تمامیت و سلامت بافت های دهانی است و باید تا حد امکان برای نگه داری حیات پالپ تلاش

شود.

پالپوتومی دندانهای شیری:

از نظر ترمینولوژی به درمانی گفته می شود که طی آن فقط بافت پالپی ناحیه کرونال خارج شود و بافت پالپی ناحیه  Radicular (ریشه ای(  باقی بماند. پس یک پوسیدگی وجود دارد که به بافت پالپی رسیده است یا حین برداشت پوسیدگی پالپ اکسپوز شده است و حالا نیاز است بافت پالپی ناحیه کرونال خارج شود. در این روش بافت پالپ ردیکولار باید کاملا سالم باشد و وقتی پالپ ناحیه کرونال و بافت های عفونی و پوسیده ی اطراف را خارج می کنیم باید مطمئن شویم هیچ گونه علامت التهابی در پالپ ناحیه ردیکولار دیده نمی شود. پس هرعلامتی که نشان دهنده گسترش التهاب ورای بافت پالپ کرونال باشد برای درمان پالپوتومی Contraindication محسوب می شود. در صورت مشاهده ی علائم بالینی و رادیوگرافیک زیر مجاز به انجام درمان Pulpotomy نیستیم.

علائم بالینی :

• مشاهده ی تورم با منشا پالپی و مشاهده ی فیسچول؛ زیرا این علائم نشان دهنده ی Irreversible Pulpitis و یا پالپ نکروتیک است.
• لقی پاتولوژیک؛ در اواخر دوره mixed dentition دندان های شیری دچار تحلیل فیزیولوژیک ریشه می شوند و در نتیجه لقی فیزیولوژیک اتفاق می افتد. برای تشخیص لقی فیزیولوژیک از لقی پاتولوژیک باید به مرحله تکاملی دندان زیرین و وضعیت دندان contralateral (درصورتی که سالم باشد( دقت کنیم .
• Non-restorable Tooth: در شرایطی که گسترش پوسیدگی دندان تا حدی است که دندان غیرقابل ترمیم باشد.
• سایر علائم بالینی مثل تاریخچه درد و حساسیت به لمس و یا دق که بایستی با احتیاط تفسیر شوند.

.

علائم رادیوگرافی:

• External Root Resorption: شرایطی که نمی توان تمامیت (Continuity) ریشه را به خوبی follow کرد.
• Internal Root Resorption: گشادشدگی فضای داخل کانال
• مشاهده ردیولوسنسی در ناحیه پری اپیکال و یا در ناحیه فورکا (Periapical or Interradicular Radiolucency)

توجه کنید در دندان شیری برخلاف دندان دائمی اولین علائم ردیولوسنسی در ناحیه فورکا دیده می شود؛ زیرا در این قسمت کانال های جانبی زیادی وجود دارد. سپس اگر ضایعه خیلی گسترش پیدا کند ناحیه پری اپیکال را هم درگیر خواهدکرد.

• وجود شواهدی از درگیری فولیکول دندان زیرین (Tooth Bud Involvement)
• مشاهده کلسیفیکیشن در ناحیه پالپی مثل Pulp Stone
• PDL Widening

موارد گفته شده نشان دهنده شرایط التهابی غیرقابل برگشت است و همان طور که گفته شد در این موارد مجاز به انجام درمان Pulpotomy  نیستیم. البته در شرایطی نمی توانیم به نظرقطعی برسیم  که آیا می توان درمان Pulpotomy انجام دارد یا خیر؛ در این شرایط باید

Access بزنیم و براساس رنگ خون و مدت زمان خون ریزی تصمیم می گیریم. مشاهده خون ریزی خیلی زیاد نشان می دهد التهاب به بافت ردیکولار هم رسیده است و در این شرایط مجاز به درمان Pulpotomy نیستیم.

در ادامه برای آشنایی بیشتر با رادیوگرافی دندان شیری و بهترمتوجه شدن مطلب 3 کیس بررسی می شود؛

Case1:

در این تصویر دندان D پایین راست دیده می شود که دارای یک ترمیم شکسته در ناحیه آکلوزالی است و احتمالا درمان Direct Pulp Cap مدنظر دندان پزشک بوده است. در این دندان قسمتی از ترمیم شکسته است و Leakage اتفاق افتاده است. در تصویر رادیوگرافی فلش قرمز نشان دهنده Internal Resorption (گشادشدگی فضای داخل کانال( است. فلش

آبی نشان دهنده External Root Resorption (عدم مشاهده تمامیت ریشه: نمی توان همی قسمت های ریشه را از خارج follow کرد و انگار ریشه از قسمت خارجی خورده شده است( است. فلش سبز Interradicular Radiolucency را نشان می دهد که به ویژه در ریشه دیستال این رادیولوسنسی به قسمت پری اپیکال هم رسیده است. در این تصویر اصلا نمی توان فضای فولیکولار دندان 4 را follow کرد پس ردیولوسنسی ناحیه Interradicular و Periapical فضای فولیکولار را هم درگیر کرده است. با توجه به همه ی این یافته ها این دندان قطعا کیس Pulpotomy نیست. در ادامه که با موارد عدم تجویز Pulpectomy آشنا شدیم متوجه می شویم این دندان کاندید درمان Pulpectomy هم نیست و باید Extract شود.

Case2:

حالتی که در طول دوره کاری زیاد با آن مواجه می شوید اصرار والدین بر قراردادن پانسمان موقت در حفره دندان برای جلوگیری از گیرغذایی است. توجه کنید که زمانی مجاز به قرار دادن این پانسمان موقت هستیم که access کاملی برای آن دندان تهیه کرده باشیم و در غیراین صورت قراردادن پانسمان منجر به پیشرفت شرایط التهابی دندان با سرعت خیلی بیشتری می شود. زیرا تا زمانی که حفره پوسیده وجود دارد غذا دارای راه فرار است و بافت ملتهب با سرعت کمتری روند التهابی خود را طی می کند. اما اگر بدون زدن Access ، برای جلوگیری از گیر غذایی حفره را با پانسمان موقت پر کنیم التهاب با سرعت و خیلی بیشتری پیشرفت می کند و همان طور که در تصویر دیده می شود در عرض یک هفته Interradicular Radiolucency و PDL Widening خیلی سریع پیشرفت کرده است.

Case3:

در این تصویر نمای بالینی و رادیوگرافی دندان دارای آبسه دیده می شود. در ناحیه Interradicular شواهد ردیولوسسنسی به صورت واضح دیده می شود و همچنین پای دندان آبسه مشاهده می شود. برای این دندان مجاز به انجام درمان پالپوتومی نیستیم.

روش درمان پالپوتومی:

• Dental Anesthesia
• Gross caries removal until exposure happens: همان طور که می دانید پالپوتومی یک Vital Pulp Treatment است و ضایعه پوسیدگی حتما پالپ را اکسپوز کرده است، پس حین برداشت پوسیدگی قطعا اکسپوزشدن اتفاق می افتد و هرچه قبل از اکسپوزشدن بافت پوسیده ی بیشتری برداشته شود پروگنوز درمان بهتر است زیرا در این صورت بافت ردیکولار کنار بافت پوسیده ی کمتری قرار می گیرد. هرزمان که پالپ اکسپوز شد باید برداشت پوسیدگی را متوقف کرد و تکمیل برداشت پوسیدگی به زمانی موکول می شود که Base یا ماده محافظت کننده روی بافت پالپی ردیکولار قرار داده باشیم.
• Access cavity preparation: بعد از اکسپوز شدن پالپ برداشت پوسیدگی متوقف می شود و به سراغ زدن Access می رویم.
• Confirm the hemostasis: بعد از برداشت بافت پالپی ناحیه کرونال به طور کامل در صورت مشاهده ی هموستاز می توان مطمئن شد که دندان واقعا کاندید پالپوتومی است؛ بعد از خارج کردن بافت پالپی شست و شو می دهیم و یک گلوله پنبه مرطوب آغشته به نرمال سللین، با فشار ملایم داخل Access Cavity قرار می دهیم و 5 دقیقه صبر می کنیم.

بعد از 5دقیقه که گلوله پنبه را خارج می کنیم نباید شواهدی از تداوم خون ریزی داخل Access Cavity مشاهده کنیم.

• اگر بعد از این مرحله خون ریزی ادامه داشته باشد درحالی که تمام بافت پالپی ناحیه کرونال خارج شده است، نتیجه می گیریم التهاب به ورای بافت کرونال رسیده است و بافت ردیکولار هم ملتهب شده است. نکته خیلی مهم این است که تا وقتی که هموستاز تایید نشده است نمی توان به مرحله ی بعد رفت و همچنین نمی توان با کمک یک ماده ی هموستاتیک خون ریزی را به طور کاذب متوقف کنیم تا به مرحله ی بعد برویم؛ زیرا این کار به نوعی وضعیت کلینیکی واقعی بافت ریشه را مخفی می کند و در این صورت درمان قطعا با شکست مواجه خواهد شد.
• حال از فورموکروزول یا MTA استفاده می کنیم.

پالپکتومی:

در صورتی که بافت پالپی التهاب غیرقابل برگشت داشته باشد یا به صورت کامل نکروز شده

باشد، گزینه ی درمانی پالپکتومی می باشد. پالپکتومی از نظر لغتی به معنی خارج کردن کامل بافت پالپ از ناحیه ی کرونال و radicular است. در واقع زمانی دست به پالپکتومی می زنیم که التهاب بافت پالپی radicular را هم به طرز غیر قابل برگشتی درگیر کرده باشد یا شرایط التهابی آنقدر پیشرفت کرده باشد که هیچ بافت زنده ای باقی نمانده باشد. همانطور که می دانید در صورت نکروتیک بودن بافت پالپی در زمان زدن access ، هیچ خون ریزی مشاهده نمی شود و حتی ممکن است شاهد خروج اگزودای چرکی و اسشمام بوی عفونت باشیم. تقریباً اکثر موارد contraindication های درمان پالپوتومی، indication برای درمان پاپکتومی محسوب می شوند.

Contraindication های درمان پالپکتومی: دندان غیر قابل ترمیم، دندانی که در رادیوگرافی آن نمای internal/external root resorption  دیده شود و در صورتی که ضایعه، جوانه ی دندان زیرین را درگیر کرده باشد. دقت کنید که رادیولوسنسی در ناحیه ی furcation یا ناحیه ی periapical یا سابقه ی آبسه جزء موارد contraindication نیستند.

مواردی وجود دارند که حتی با وجود پروگنوز غیر ایده ال برای درمان پالپکتومی، ممکن است انتخاب این درمان قابل توجیه باشد. از جمله درگیری دندان مولر دوم شیری )دندانE )قبل از رویش دندان 6در این صورت با تلاش برای پالپکتومی دندان E از رویش مزیالی دندان 6 بعد از extraction جلوگیری می کنیم. حتی اگر پروگنوز این دندان E تا حدی باشد که فقط تا زمان رویش دندان 6 باقی بماند، قابل قبول است و از بیمار می خوایم که بعد از رویش دندان 6 مراجعه کند تا دندان مولر دوم شیری extract شود و فضا نگه دار مناسب برای بیمار قرار داده شود. حالت دوم زمانی است که missing وجود دارد. در این صورت ممکن است نسبت به شرایط ایده ال پایین تر فکر کنیم و تلاش بیشتری برای حفظ دندان با پالپکتومی انجام دهیم.

Case 1: در این case ، failure در درمان پالپی مشاهده می شود. دندان مولر دوم شیری با پوسیدگی که فقط سطح آکلوزال را درگیر کرده است. این بیمار 1 سال بعد از درمان پالپوتومی، با رادیولوسنسی ناحیه ی interradicular و periapical و همچنین external root resorptionمراجعه کرده است. علت این failure تشخیص نادرست پالپی بوده است.

Case 2: گفته شد که دیدن رادیولوسنسی در ناحیه ی furcation و ناحیه ی periapical یا سابقه آبسه، contraindication برای پالپکتومی در نظر گرفته نمی شوند. در صورتی که internal/external root resorption دیده نشود و جوانه ی دندان دائمی زیرین درگیر نشده باشد و دندان restorable باشد، می توان با یک درمان خوب دندان را save کرد و همان طور که می بینید در این Case بعد از درمان پالپکتومی برای دندان مولر دوم شیری، علائم healing به وضوح قابل تشخیص است.

Case 3: بررسی با دقت تصویر رادیوگرافی دندان قبل از شروع کار، بسیار مهم است. زیرا گاهی اوقات ظاهر بالینی دندان ممکن است گمراه کننده باشد. در این تصویر می بینید که در نمای بالینی در دندان مولر دوم یک پوسیدگی کوچک قابل رویت است و دندان D تقریبا سالم به نظر می رسد. در صورتی که در نمای رادیوگرافی یک پوسیدگی بسیار وسیع در زیر enamel در دندان E قابل مشاهده است و دندان D نیز در ناحیه ی پروگزیمال پوسیدگی دارد که به عاج رسیده است.

اکثر دندانپزشکان از درمان های اطفال فراری هستند چون کنترل رفتاری اطفال برایشان سخت است. اما با یاد گرفتن کنترل رفتاری می توان درمان های آنها را به بهترین شکل ممکن انجام داد. همین پالپوتومی و پالپکتومی دو تا درمان راحت می باشند و مهم ترین موضوع در رابطه با آنها این است که بدانیم کی کدام درمان را انجام دهیم، یعنی با ایندیکیشن ها و کانترایندیکشن های هر کدام از این درمان ها آشنا باشیم تا بتوانیم درمان درست را انتخاب کنیم.

مینا احسان

مشاهده تمامی مطالب نویسنده