در دندانپزشکی با افرادی سر و کار داریم که به واسطه درد، دچار استرس و اضطراب شده اند و نیز به خاطر تلقین هایی که به آنها شده و همچنین تجربه های شخصی شان دیدگاه خوبی نسبت به مطب و کارهای دندانپزشکی ندارند. این افراد ممکن است که بیماری هایی از قبیل دیابت، فشار خون، بیماری های خونی مثل هموفیلی و نیز سایر انواع بیماری ها داشته باشند که آنها را مستعد شرایط اضطراری کنند و نیاز به اقدامات اورژانسی باشد. بیمار حتی ممکن است که به ماده بی حسی حساسیت نشان دهد و دچار شوک آنافیلاکسی شود و اگر به موقع اقدامات درستی برایش انجام ندهیم ممکن است که در نهایت منجر به مرگ وی شود. متاسفانه درصد خیلی کمی از دندان پزشکان در کشور ما نسبت به اورژانس های دندان پزشکی آگاهی دارند و می توانند در شرایط اورژانسی بیمار را نجات دهند. ولی ما به عنوان کادر درمان این وظیفه را داریم که نسبت به آنها آگاهی کامل داشته باشیم و بتوانیم تا رسیدن تیم اورژانس بیمار را manage بکنیم.

در این مقاله تعدادی از اورژانس های دندان پزشکی را معرفی می کنیم.

نخست به اورژانس های تنفسی می پردازیم:

Hyperventilation یا تنفس زیاد:

يكي از شايع ترين فوريت هايي است كه ممكن است در دندان پزشكي با آن مواجه شويم.  در اين افراد هم تعداد تنفس و هم عمق تنفس افزايش پيدا مي كند، همچنين CO2 زيادي از بدنشان دفع مي شود و چون CO2 در خون تركيب اسيدي ايجاد مي كند و CO2 زيادي از دست مي دهند دچار respiratory alkalosis  یا آلکالوز تنفسی مي شوند  که منجر به شرایط اوزژانسی می شود.

علائم:

• تنفس کوتاه و سریع
• تپش قلب
• گیجی
• خستگی عضلات سینه

اين علائم با علائم بيماري هاي قلبي هم پوشاني زيادي دارند با اين تفاوت كه بيمار با شروع مشكل تنفسي اين علامت ها را بروز مي دهد.

پیشگیری: از آنجايي كه شايع ترين علت hyperventilation در مطب دندان پزشكي استرس است بهترين راهكار براي پيشگيري از بروز hyperventilation كنترل استرس بيمار مي باشد.

مدیریت بیمار مبتلا به این اورژانس:

پوزيشني كه بيمار در آن راحت تر است را انتخاب كنيم  ترجيحا  (upright )

• به بيمار آرامش خيال و اطمينان كامل دهيم
• چون احتمال آسپيراسيون وجود دارد هرگونه وسيله و تجهيزات را از دهان بيمار خارج مي كنيم
• اگر مشكل ادامه دار و وخيم شد مي توانيم نسبت O2:CO2 برگشتي ريه بيمار را با قرار دادن يك كيسه ي كاغذي جلوي دهان بيمار وانجام 6 – 12 تنفس، تغيير دهيم ( %15 :% 85)
• vital sign بيمار را مرتب چك كنيم
• اگر بهبود پيدا نكرد با 115 تماس بگيريم

آسم یا asthma:

آسم يك hyperreactivity و افزايش فعاليت است در شاخه هاي tracheobronchial در ريه و بيمار معمولا ممكن است دچار تنگي نفس و تنفس صدادار به شكل wheezing شود.

براي بيماراني كه از قبل آسم داشته اند و اكنون مشكلي ندارند بايد ابتدا علائم حياتي چك شود و اطمينان پيدا كنيم كه مريض دارو ها و اسپري خود را به همراه دارد، در اين صورت فوريتي  نياز نيست.  اما اگر بيمار دچار حمله ي آسم شود در اين حالت عضلات صاف نايژه ها و ناي ريه منقبض مي شوند و تنگي نفس در بيمار مشاهده مي شود.

مدیریت بیمار آسمی:

اول بايد از طريق symptom ها حمله ي آسم را شناسايي كنيم، اقدامات دندانپزشكي را متوقف كرده و به عنوان اولين اقدام position بيمار را به حالت نشسته تغيير دهيم.  اسپري bronchodilator  كه قبلا پزشك برايشان تجويز كرده را استفاده كند.  اكسيژن با ليج پايين بگذاريم.  در صورت بهبود وضع بيمار مي توان پروسيجر را ادامه داد اما اگر تنگي نفس و مشكلاتش بدتر شد يعني بيمار دچار status asthmaticus یا آسم ناشی از وضعیت شده و حتما بايد با اورژانس تماس بگيريم و اجازه ي ادامه ي درمان دندانپزشكي را نداريم.

اگر موردي پيش آمد كه بيمار دچار status asthmaticus شد و به اورژانس دسترسي نداشتيم يا مسير طولاني بود و شرايط بيمار بحراني، مي توان از epinephrine 1/1000 حدود 0.3cc به صورت SQ یا زیرپوستیاستفاده كرد.

Hydrocortisone  هم يك داروي كورتيكواستروييد است كه در اين شرايط مي توان به صورت IV  تزريق كرد اما بهتر است با مشورت پزشك انجام شود.

بسته شدن راه هوایی:

اورژانس تنفسي بعدي كه ممكن است با آن مواجه شويم، بسته شدن راه هوايي است كه ممكن است به خاطر يك پاتولوژي در راه هوايي بيمار باشد يا وسايل و تجهيزات دندانپزشكي باعث بسته شدن راه هوايي شود و يا زبان بیمار باعث این کار شود.

معمولا بيمار علائمي مثل سرفه، تنفس صدادار، حالت عق زدن و درنهايت اگر راه هوايي به طور كامل مسدود شود حالت خفگي دارد كه در اين حالت بيمار علائم ترس را نشان مي دهد و ممكن است هركاري انجام دهد تا راه هوايي را باز كند .(panic) اگر اين اجسام خارجي وارد ناي يا مري شوند بايد براي خارج كردن آن ها بيمار را به بيمارستان براي جراحي ارجاع دهيم.

راه هاي پيشگيري از اين اتفاق:

• بستن رابردم )يكي از بهترين اقدامات براي مجزا كردن فضاي دهان از دندان مورد نظر(
• Oral Packing
• پوزيشن بيمار: هرچقدر بتوانيم سر بيمار را بالاتر از بدن او قرار دهيم خطر آسپيريشن به مراتب كمتر ميشود.
• اگر مشكلي پيش آمد حتما از دستيار كمك بخواهيم.
• فورسپس Magill كه در پزشكي براي اينتوبه كردن استفاده مي شود براي خارج كردن

جسم خارجي بسيار كارآمد است.

اگر جسم خارجي وارد راه هوايي شد، در ابتدا بهتر است از روش هاي non invasive استفاده كنيم.  مثلا به بيمار كمك كنيم سرفه كند.

نكته:  جلوي سرفه كردن بيمار كه مكانيسم طبيعي بدن است را نگيريم بلكه او را تشويق كنيم تا سرفه كند.

ضربه به پشت بيمار بزنيم.  مانور Heimlich را اجرا كنيم.  درصورتي كه بيمار بيهوش شده باشد يا درازكش باشد، براي خارج كردن جسم خارجي مي توانيم از finger sweep استفاده كنيم.  توجه كنيد كه به هيچ عنوان مستقيما انگشت را به سمت جسم خارجي نبريم چون حلق و حنجره لزج است و انگشت شما به جسم فشار وارد مي كند و به پايين push ميشود.  روش صحيح اين است كه انگشت را از كناره ي دهان وارد كنيم و پشت جسم خارجي ببريم و به صورت قلاب مانند آن را خارج كنيم. درآوردن لباس هاي تنگ و هواي تازه هم مي تواند به بيمار كمك كند.

اگر بيمار دچار complete airway obstruction شد، معمولا هر دو دستش را روي گلو مي گذارد و احساس تنگي نفس شديد دارد.  يكي از تكنيك هايي كه مي توانيم استفاده كنيم اين است كه 5 بار محكم پشت شانه بيمار ضربه بزنيم و 5 بار دستمان را دور شكم بيمار حلقه كنيم  )بين زائده زايفوييد و ناف(  و حركتي به سمت بالا و به سمت خودمان انجام دهيم تا شكم به ديافراگم و ديافراگم به ريه ها فشار بياورد و به وسيله ي هواي باقي مانده در ريه پشت جسم خارجي فشار بياورند و آن را خارج كنند( .(Heimlich maneuver)

نكته مهم اين است كه اول بايد از بيمار بپرسيد:  نميتواني نفس بكشي؟ و اگر بيمار با صورت

تاييد كرد، مانور هايمليخ را انجام دهيد. اگر بيماري سرفه ي موثر مي كند، يعني راه هوايي بسته نشده؛ نيازي به انجام اين مانور نيست فقط بايد او را به سرفه كردن تشويق كنيم.

حال سراغ اورژانس های قلبی و عروقی می رویم:

Myocardial infarction:

در MI تقریبا خون رسانی بخشی از قلب متوقف و ایسکمی شدید، مرگ سلولی و نکروز سلول های myocardia مشاهده می شود. معمولا حالت بدنی که بیمار ممکن است به خود بگیرد همانند تصویراست.  بیمار معمولا دستش را مشت می کند و قفسه سینه اش را محکم می گیرد.  چون درد به دست چپ radiate می شود معمولا حالتِ گرفتنِ دست چپ متفاوت است و این درد معمولا بالاترین دردی است که بیمار تجربه کرده است.  مریض دچار ترس و اضطراب می شود و معمولا این درد آرام نمی شود.

نکته ی خیلی مهم این است که درد می تواند هر جایی از علائم قرمز شده در تصویر مشاهده شود و اصلا این گونه نیست که درد قلبی فقط به سمت چپ کشیده شود )حتی ممکن است

که فک را هم درگیر کند)  مواردی گزارش شده است که بیمار با درد شدید فک به دندان پزشک مراجعه کرده و بعدا مشخص شده که درد قلبی بوده و مشکل دندان نداشته است. این درد می تواند فشارنده، Sharp یا بدین صورت باشد که بیمار می گوید جسم سنگینی روی سینه اش قرار دارد. به طور کلی این درد خیلی شدید است، زمانش معمولا طولانی است  )بیش از 3 الی 5 دقیقه( و خود به خود برطرف نمی شود. این نوع درد حتما باید جدی گرفته شود و اقدامات لازم انجام گیرد. در حمله قلبی معمولا ممکن است علائم دیگری مثل تنگی نفس، رنگ پریدگی و سیاه شدن یا آبی شدن دور لب ها به دلیل perfusion پایین داشته باشیم. به دلیل کاهش ضربان و فشار خون، ممکن است بدن شروع به release سمپاتیک کند که منجر به پوست سرد و مرطوب در این افراد گردد. علائم دیگری نیز مثل حالت تهوع و درد فک یا درد پشت ممکن است در این افراد دیده شود که در خانم ها شایعتر است.

اقدامات برای بیماری که دچار MI شده است:

• بیمار را بایستی در وضعیتی راحت قرار دهیم مثلا اگر هوشیار است او را در وضعیت نیمه نشسته قرار دهیم.
• سریعا به اورژانس زنگ بزنیم.
• هر فعالیت فیزیکی حتی راه رفتن مریض را محدود کنیم )در صورت لزوم به جا به جایی بیمار از ویلچراستفاده کنیم(
• لباس های تنگ مریض را باز می کنیم.
• بیمار را تا آمدن اورژانس monitor می کنیم و صبر می کنیم اورژانس برسد )خودمان مریض را به بیمارستان نمی بریم.(
• در این وضعیت، بیمار به دلیل درد شدید ترس زیادی دارد. یکی از مهم ترین اقدامات در این وضعیت این است که خود دندانپزشک آرام باشد و بیمار را نیز آرام کند.

پیشگیری از MI

• برای بیماری که سابقه بیماری قلبی دارد باید تا جای ممکن استرس را کاهش داد.
• اگر مجبور به انجام کارهای دندانپزشکی برای فرد مستعد هستیم به بیمار اکسیژن از طریق nasal cannula یا nasal hood بدهیم.

باید تا حد ممکن دوز بی حسی آن ها را کاهش دهیم.

• خدمات دندانپزشکی elective را تا 6 ماه بعد از آخرین MI بیمار به تعویق بیاندازیم.

بلاک Inferior alveolar و Posterior superior alveolar از انجایی که شانس خونریزی بالایی دارند، در این بیماران بایستی انجام نشوند  )اگر انجام این بلاک ها ضروری بود ، ملاقات را عقب میاندازیم تا وضعیت بیمار بهتر شود.(

MI management:

حال در صورتیکه تشخیص دادیم بیمار دچار MI شده است یعنی بیمار درد شدید، حالت تهوع و استفراغ، پوست سرد، فشار پایین ، در این صورت اگر contra indication برای آسپیرین وجود نداشته باشد  )مثل اختلالات خونریزی دهنده گوارشی(  بین 165 تا 325 میلی گرم آسپیرین به مریض می دهیم.  به یاد داشته باشید آسپیرین هایی که پیشتر برای کودکان تجویز میشد(baby asprin) جویدنی بودند (هم اکنون به کودکان آسپیرین نمی دهیم(.  بهتر است برای بیمار یک IV بگیریم زیرا بیمار قلبی ممکن است هر لحظه ایست تنفسی-قلبی بدهد و یا فشارش به شدت بیافتد و نتوانیم از او رگ بگیریم.  همچنین به بیمار اکسیژن و TNG می دهیم اما معمولا به اینها جواب نمی دهد زیرا درد خیلی شدید است.  اگر اورژانس به موقع نمی رسد و خودمان باید مریض را هندل کنیم بهترین مسکن برای بیمار قلبی مورفین ) 2.5 تا 5 میلی گرم(  است که وضعیت همودینامیک او را هم بهتر می کند.  ممکن است مورفین باعث ایست تنفسی بشود بنابراین می بایست وسایل کمک تنفس مصنوعی در دسترس باشد.  برای حالت تهوع بیمار میتوان سایکلیزین) 50  میلی گرم(  یا متوکلوپرامید) 10 میلی گرم(  تجویز کرد همچنین مریض را حتما باید به ECG وصل کنیم.

بین چند دارویی که بحث شد نیتروگلیسیرین( TNG )  اهمیت بالایی دارد.  نیترات موجب کاهش پیش بار ( preload) بطن چپ و بطن راست از طریق اتساع شریانی و مخصوصا ورید محیطی می شود در نتیجه demand قلب کم شده و فشار کمتری به قلب وارد می شود.  حداکثر میزان مجاز استفاده از قرص  )یا یک پاف اسپری زیر زبان که خیلی سریع اثر می کند و گاهی ممکن است فشار مریض را بیاندازد(  .

همان طور که گفتیم تعداد زیادی اورژانس داریم که برای مثال به اورژانس های دارویی اصلا نپرداختیم و از حوصله این مقاله خارج هستند ولی این از ما دندان پزشکان صلب وظیفه نمی کند که آنها را یاد نگیریم و برای رویارویی با آنها آمادگی نداشته باشیم.

شما می توانید برای آگاهی از مزایا و معایب مواد و وسایل دندانپزشکی به وب سایت ما مراجعه کنید.

مینا احسان

مشاهده تمامی مطالب نویسنده